中国心血管网：陈教授，您好！作为我国著名介入心脏病学专家，您是国内开展冠心病介入治疗的先驱者之一，已独立和指导完成介入治疗4300余例，是国内完成例数最多的专家。能否请您简单谈一下目前国内外冠心病介入治疗的发展现状？

　　陈纪林教授：冠心病介入治疗始于1977年，经过近30年的不断发展、完善，在设备和技术上不断改进与提高，目前已成为治疗冠心病十分重要的手段。该项技术创伤小，见效快，死亡率和并发症发生率极低，深受患者的好评。介入治疗学如今也逐渐成为继内科、外科之后的一门新兴学科。

　　从最开始的球囊扩张治疗阶段到金属支架置入治疗阶段，再到现在的药物洗脱支架广泛应用，介入治疗取得了长足的发展。目前，我国的介入治疗发展具有以下四个特点：（1）ＰＣＩ每年例数以３０％左右速率增长；⑵ＰＣＩ成功率及并发症发生率与国外文献报道相似；⑶经过严格选择的左主干病变ＰＣＩ是可行的，如心功能良好的左主干病变；⑷ＰＣＩ在我国各地发展极不平衡，许多医院仍处于起步阶段。因此加强技术交流与培训，严格管理十分重要。

　　中国心血管网：DES是近年来介入治疗领域最大的热点，能否请您介绍一下目前国内外关于DES的应用现状和最新进展？

　　陈纪林教授：目前我国临床应用的DES 主要为美国强生公司(Cordis) 的CYPHER 支架和美国波士顿公司(Boston) 的TAXUS支架。这两种DES 的BMS 分别是BXVelocity 和Express 2 ，前者与一种携带有雷帕霉素药物的聚合物载体紧密贴合组成CYPHER 支架，后者与携带有紫杉醇药物的聚合物载体相贴合构成TAXUS支架。支架置入后，载体中的药物可缓慢释放到与其相接触的血管壁中。这两种药物都是通过抑制炎症反应和平滑肌细胞的增生达到减少支架内再狭窄的目的。雷帕霉素主要作用在细胞有丝分裂的G1 后期,使细胞返回到静止期,但不杀死细胞,而紫杉醇(低剂量) 作用在细胞有丝分裂的G2M 期,具有细胞毒性作用可使细胞发生凋亡。

　　虽然DES 较BMS 有更良好的临床疗效,但由于DES 受本身支架设计上缺陷的限制,不是所有病变都适用于DES。此外DES 有效期短于BMS ,并且在型号、大小等方面不如BMS 齐全,加之价格因素均限制了DES 的广泛使用。同时非药物支架仍然有发展空间,例如进一步减少BMS 的金属厚度,优化再狭窄率低的BMS的构型,发展非金属支架和改进涂层技术等等。

　　中国心血管网：由于DES适应证范围的不断拓宽,使人们自然联想到在不久的将来存在DES 完全取代BMS 的可能性。您认为目前DES是否可以取代BMS？为什么？

　　陈纪林教授：由于DES适应证范围的不断拓宽,使人们自然联想到在不久的将来存在DES 完全取代BMS 的可能性。然而，目前距上述目标尚有差距,其理由如下: 

　　①目前尚无较大规模临床试验证实DES 对如下病变有良好的临床疗效：左主干病变；急性血栓性病变；严重钙化病变；弯曲部位的病变以及桥血管病变；和靶病变血管直径> 3.5 mm 等。

　　②支架设计上的缺陷限制了DES 的广泛使用。对于分叉病变,有限的临床研究显示DES 对主支的疗效是肯定的,其再狭窄率明显优于BMS,但心脏事件发生率不降低的主要问题是不能很好解决分支再狭窄的问题。

　　③对于靶病变的血管直径≥3.5 mm 的病变,一些具有良好涂层BMS 的再狭窄率已降至20 ％以下。TAXUS Ⅳ结果也显示使用3.5 mm 的TAXUS 与Express 2 相比较其靶病变重建率( TLR) 无明显统计学上的差异,因此对于靶血管口径为≥3.5 mm 的病变,DES 的适应证并不强。

　　④DES 由于抑制了损伤后的炎症反应及其后的内皮修复和平滑肌细胞的增生,易造成支架的长期裸露而增加血栓形成的机会,因此目前推荐在使用DES 时应加强抗血小板治疗的力度,阿司匹林和氯吡格雷合用至少需9 个月。即便如此已有晚期血栓形成的报道。对于有阿司匹林过敏史的患者,如果需要作PCI 时最好选择非DES。对于大于75岁的老年冠心病患者植入DES后长期并用阿司匹林＋氯吡格雷是否安全仍无循征医学的证据，因此一些上述患者植入金属裸支架反而相对安全。

　　⑤价格因素仍是限制DES 广泛使用的重要因素, 例如CYPHER 支架的价格是BMS 的2 倍,如果患者需要置入多个支架,而经济又不宽裕时,可选择性使用DES ,例如对于前降支近端容易发生再狭窄的病变选择DES ,对于回旋支和右冠状动脉中远段非弯曲处病变或靶病变的血管口径≥3.5 mm 时可选择BMS。

　　⑥另外，在几乎所有DES 的临床试验中,若将死亡 急性心肌梗死作为终点事件,而不是目前所使用的MACE(死亡 急性心肌梗死 靶病变重建率) ,则DES 与BMS 比较均无显著性差异,也就是说目前使用的DES 并不减少死亡和急性心肌梗死的发生率(恶性心脏事件的发生率) ,其心脏事件发生率明显降低是由于靶病变重建率下降所致。这一结果提示DES 的支架结构可能需要进一步改进。

　　中国心血管网：冠心病PCI治疗发展到今天的DES时代，虽然降低了支架内再狭窄率，然而却带来一些新的尚需解决的问题，您能否给我们介绍一下目前都存在哪些问题？

　　陈纪林教授：目前来讲，应用药物支架主要存在四个问题：

　　（1）药物支架内的再狭窄问题。药物支架降低了再狭窄率但并不意味着不再发生再狭窄。对于单支原发病变，DES再狭窄发生率在10％以下，如果包括复杂病变，其再狭窄发生率约在10％-24％。治疗局限性DES内再狭窄，可选择单纯球囊扩张或切割球囊扩张治疗，但对于弥漫性DES再狭窄，目前主要采用不同药物支架治疗DES后的再狭窄，例如SES再狭窄可采用PES治疗，反之可采用SES治疗，其临床疗效仍有待进一步证实。如果应用上述治疗方法最终仍发生DES再狭窄，则应选择外科手术治疗。

　　（2）血栓形成问题。这一问题包括急性、亚急性血栓形成和晚期血栓形成。前者发生的最主要原因与DES置入不当有密切关系，后者则多与DES所致的支架内皮化不良或提前停服抗血小板药物有关。由于血栓形成的后果常常是致命的或致残的，因此必须引起高度重视。

　　（3）携带药物的聚合物载体永久存留在血管内的问题。从晚期血栓致死的患者尸解中发现，DES置入后2年内DES支架内仍可出现未完成内皮化的情况，此现象提示对于极少数人Ploymer可能有致敏性或诱发慢性炎症致血管内皮损伤，延迟内皮化。故开发新型药物支架，例如不带Ploymer或可生物降解Ploymer的药物支架应是有价值的临床尝试。2005年ISAR-TEST试验研究显示，不带Ploymer的雷帕霉素药物支架与PES的临床疗效相当，其晚期管腔丢失指数均为0.48mm。目前国内已有可降解的雷帕霉素药物支架Excel,目前已完成近2000例的临床试验，其安全性和有效性得到初步证实。不带Ploymer的药物支架JANUS已通过欧洲CE批准用于临床，该支架采用的是在金属支架构架中挖槽放入Tacrolimus药物，挖槽的深浅不一决定了药物洗脱的速度。根据JupiterII临床试验资料，其再狭窄发生率为9.5％，无血栓形成发生，阿司匹林与氯吡格雷仅联用2－3个月。目前还有人研发球囊带药装置，球囊扩张时药物即被贴附到血管壁上，必要时还可在此病变处再置入金属裸支架。最新报道可同时降解Polymer和支架的药物支架也已进入临床试验阶段

　　（4）DES治疗后的长期抗血小板治疗问题。虽然大规模的临床试验已经证明长期联合应用阿司匹林和氯吡格雷是安全的，可明显降低DES置入后的血栓形成发生率。但对于大于75岁的老年冠心病患者来说，长期联合抗血小板治疗是否安全仍无循证医学的证据，况且临床上不乏对阿司匹林过敏或不能耐受的患者，此类患者置入DES后如何加强抗血小板治疗仍是临床较为棘手的问题。因此，从抗血小板治疗的角度，研发不影响内皮愈合的药物支架也不失为一条新的思路。目前，Orbus Neich公司生产的Genous生物抗体支架具备促进内皮修复的作用，通过加速支架内皮化，达到降低再狭窄、防止血栓形成的作用，其Healing II临床试验的结果是良好的,支架内再狭窄发生率约为16.1％,如果按循环中内皮祖细胞数量分组,EPC数量正常组无再狭窄发生.因无血栓形成的副作用,也不必长期联用阿司匹林和氯吡格雷,它对于有阿司匹林或氯吡格雷过敏情况或不能耐受的患者,急性心肌梗死患者以及年龄大于75岁的老年冠心病患者,则是良好和安全的支架选择之一。

　　中国心血管网：正如您所说，DES治疗后的长期抗血小板治疗是临床上不能忽视的，您能否给我们介绍一下这方面的治疗策略？

　　陈纪林教授：对于非ST段抬高ACS患者，指南推荐阿司匹林＋氯吡格雷联用9～12个月为宜，但当患者存在对以上一种药物过敏或不能耐受时，如何联用目前尚无推荐意见。如果在置入药物洗脱支架后出现上述情况，则为比较棘手的问题。近年来一些有限的研究显示，对于PCI术后患者阿司匹林＋西洛他唑与阿司匹林＋氯吡格雷相比有相似的临床近、远期疗效，提示如果患者不能服用氯吡格雷时，可用西洛他唑替代，西洛他唑的使用剂量为100mg Bid。然而当患者不能服用阿司匹林时，是否可采用氯吡格雷＋西洛他唑联合治疗，则无循证医学研究资料。

　　根据我们的临床经验，如果PCI治疗前即已发现患者对阿司匹林过敏或因胃肠道出血不能服用阿司匹林时，PCI治疗时应选择金属裸支架为妥；如果在置入药物洗脱支架后出现不能耐受阿司匹林的情况下，可选择氯吡格雷＋西洛他唑联合治疗，至少联用3个月。

　　中国心血管网：从目前DES发展现状来看，您如何评价DES今后的发展趋势？

　　陈纪林教授：目前虽然进入DES时代，但仍存在许多尚需解决的问题。进一步开发新的DES，改进已有良好临床疗效的现有DES，研发新的抑制平滑肌增生的药物或采用类似鸡尾酒调酒方法于支架上分别携带不同作用的药物，例如将抗血小板药物、抗炎药物与抑制平滑肌增生的药物混合携带，仍是今后较长一段时间的研究热点。

　　展望未来，我们将迎来的是在具有更优良的涂层技术，优选的支架材料和构型所提供的携药平台基础上与携带不同作用药物或采用不同携带药物方法相结合的百花齐放的DES时代。

　　中国心血管网:您作为阜外心血管病医院冠心病诊治中心的主任，诊治中心多年来取得了非常优异的成绩，能否给我们介绍一下目前诊疗中心的进展情况？

　　陈纪林教授：阜外冠心病诊治中心成立于2003年，由冠心病研究室发展而来，转变后除科研以外临床的工作量增长很大，冠心病介入治疗是中心工作的重点。近几年完成的介入治疗例数每年都以25％－30％的速度递增，去年做了3282例介入手术，将近8000例的冠状动脉造影,中心医疗工作非常繁重。

　　冠心病诊治中心和介入中心在工作中配合密切,介入中心有四台血管造影机,其中三台供冠心病诊治中心使用。从星期一到星期五，一台机器基本上每天安排16个病人，一天下来就将近50个病人。从发展的角度看，病例的增加数就是最好的证明，去年3282例，2004年2555例，2003年1967例，2002年1600多例，2001年1300多例，2000年900多例，病源60％来自全国各地，40％来自北京。

　　目前中心有正教授11人，副教授6人，冠心病定向培养的主治医师11人，独立做介入的医生大约12名，能独立完成冠脉造影的主治医师6名，由于技术力量充足，本中心能够保证冠心病急诊介入治疗的绿色通道24小时保持通畅。在人才培养方面我们坚持梯队式培养，具备副主任医师资格的医生在完成一定数量的介入治疗，并经考核合格后可独立进行介入治疗操作。